Эндемический зоб: патогенез

Биохимия кругооборота йода в организме

Механизмы развития эндемического зоба можно понять только при четком представлении о кругообороте йода в организме. Проследим этот круговорот.

Йод поступает из желудочно-кишечного тракта в кровь (йодид сыворотки), откуда может захватываться клетками щитовидной железы (йодид ЩЗ) либо выделяться почками. Поглощение йодистых соединений клетками ЩЗ из крови происходит против градиента концентрации: в норме содержание йодидов в ЩЗ в 20 раз превышает концентрацию их в плазме. Захваченные из плазмы йодистые соединения (KI, Nal) окисляются ферментативным путем до молекулярного йода, который вытесняет водород в бензольном кольце тирозильных групп, образуя ДИТ и МИТ. Дальнейшее окисление этих предшественников тиреоидных гормонов приводит к образованию Т4 и Т3, а не использованные в реакции молекулы МИТ и ДИТ под воздействием дейодазы отдают свой йод, который в дальнейшем реутилизируется. Образование тироксина происходит внутри белковых молекул, поэтому до выделения в кровь содержащий тироксин белок (тиреоглобулин) подвергается ферментативному расщеплению. В крови тироксин связывается с белками плазмы. Лишь 1 % его находится в крови в виде свободного тироксина. Отщепляемый, по мере необходимости, от транспортных белков плазмы Т4 проникает в соматические клетки, проявляя свое специфическое действие на обмен веществ. В процессе метаболизма гормон распадается с выделением йодидов, которые попадают в кровь. Отсюда начинается новый цикл кругооборота йода в организме.

Таким образом, гормоногенез в щитовидной железе представляет собой сложный процесс, состоящий из ряда этапов, причем основным компонентом во всех реакциях является йод. Нарушение цикла обмена йода па любом этапе приводит к снижению секреции тиреоидных гормонов, к усилению выработки тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), который способствует адаптации к новым условиям: активизируется обмен йода — повышается интенсивность его захвата ЩЗ из крови и скорость секреции гормонов. Важным компенсаторным механизмом является относительное увеличение синтеза трийодтиронина ЩЗ, испытывающей йодное голодание. Коэффициент Т3 : Т4  увеличивается в 10—15 раз. Синтезируя вещество вчетверо более активное, чем тироксин и требующее на 25% меньше йода, организм получает на каждую молекулу йода шестикратное увеличение калоригенной активности. Таким образом, предотвращается развитие явного гипотиреоза и тормозится дальнейшее развитие зоба. Описанные механизмы компенсации наблюдаются у людей и животных, находящихся в условиях дефицита йода. В последнее время появились работы, указывающие на роль ТТГ в качестве пускового механизма реакции адаптации к дефициту йода.

Механизм адаптации к дефициту йода

Механизм адаптации к дефициту йода у жителей эндемичных по зобу местностей с зобом и без зоба одинаков. Из этого следует, что в образовании зоба, помимо дефицита йода, необходимо участие дополнительных факторов, затрудняющих приспособление организма к условиям йодной недостаточности. Указывают, например, на роль биохимических дефектов в синтезе тиреоидных гормонов, которые не являются обычной чертой эндемического зоба.

Вопрос о соотношении аутоиммунного тиреоидита и эндемического зоба нельзя считать окончательно решенным. Данные литературы могут свидетельствовать об обратной зависимости между ними: чем сильнее выражена зобная эндемия, тем реже встречается аутоиммунный тиреоидит.

По Marine, вначале в ответ на йодную недостаточность развивается общая гиперпластическая реакция, которая в дальнейшем может стать локальной. Она развивается в узле, каким представляется любая макроскопическая опухоль, которую можно отличить от гомогенной тиреоидной ткани. Milcu показал, что при содержании крыс на бедной йодом диете уже через 4—12 мес. в щитовидной железе появляются характерные опухоли гипертрофически-гиперпластического, коллоидного и дегенеративно-инволюционного характера. Автор полагает, что подобные изменения происходят у человека уже на самой ранней стадии развития эндемического  зоба — при простом  зобе.

Taylor полагает что диффузная гиперплазия ЩЗ при йодной недостаточности становится фокальной, благодаря некрозам и кровоизлияниям. Этому способствует дольковая структура железы с конечными артериями, подобными артериям надпочечников или простаты.

Возможность развития рака щитовидной железы из узлового зоба

Особенно важным является вопрос о возможности развития рака щитовидной железы из узлового зоба. Хмелевский М. В.,  Николаев О. В. и Смирнов Н. П. предлагают все узловые формы рассматривать в онкологическом аспекте, считая их предраковым состоянием. Гнатышак А. И., Russell с соавторами, напротив, считают, что узлы, казавшиеся вначале доброкачественными, а затем малигнизировавшиеся, на самом деле с начала своего возникновения были злокачественными. Наряду с ликвидацией эндемического зоба как массового заболевания, в ряде зобно-эндемичных районов отмечено повышение заболеваемости раком щитовидной железы. Очевидно, следует принять, что прямая генетическая связь между узловым зобом и раком щитовидной железы не доказана.