Эндемический зоб: клиническая картина

Клиническая картина эндемического зоба зависит от степени увеличения щитовидной железы, ее локализации, структуры и функционального состояния. Как правило, эндемический зоб развивается медленно, годами, исподволь, и больной долго не знает о своем заболевании. Болезнь часто выявляется при массовом профилактическом осмотре, при обращении больного к врачу по иному поводу — в порядке общеклинического осмотра, либо обнаруживается самим больным или окружающими.

Жалобы в начальных стадиях заболевания носят неспецифический характер. Они могут быть обусловлены вегетоневрозом, развивающимся на фоне изменения функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Среди массы астено-невротических жалоб больных можно выделить более частые жалобы на слабость, головную боль, нарушение памяти, плохой аппетит. В дальнейшем, когда зоб приобретает большие размеры, могут появиться жалобы на чувство давления в области шеи, неприятные ощущения при глотании. В далеко зашедших случаях, когда зоб сдавливает трахею и нервно-сосудистый пучок, больные жалуются па затрудненное дыхание, сердцебиения. Особенно часто эти жалобы появляются при загрудинном расположении зоба либо при развитии зоба в эктопированной ЩЗ (например, зоб корня языка).

Социально-географические предпосылки заболевания

Необходимо не только узнать настоящее местожительство больного, но и выяснить, где и сколько времени жил больной раньше. При этом нужно помнить, что наличие и выраженность эндемии может быть различной даже в соседних населенных пунктах. Из анамнеза можно получить также цепные сведения относительно наследственного предрасположения к заболеваниям щитовидной железы, а также ориентировочные указания па давность заболевания и скорость роста зоба.

Эндемическим зобом чаще болеют женщины, но соотношение числа заболевших мужчин и женщин бывает разным. Оно зависит от тяжести зобной эндемии: чем сильнее зобная эндемия, тем больший процент мужчин оказывается пораженным зобом.

Эндемический зоб может поражать все возрастные группы, но особенно характерна заболеваемость детей до 14 лет. Физиологическими предпосылками к проявлению зоба являются те периоды жизни, когда потребность в гормонах ЩЗ увеличивается: пубертатный период, беременность, лактация. На фоне возрастной инволюции чаще проявляется процесс узлообразования в ЩЗ.

В нашей стране, во времена СССР, не принято было называть зобом диффузное увеличение щитовидной железы I и II степени. Диагноз «зоб» ставили лишь у тех больных, у которых размеры ЩЗ достигали III степени или было установлено патологическое значение гиперплазии щитовидной железы. Считалось, что это позволяет выделить больных, подлежащих диспансеризации, и не травмирует психику лиц с начальными степенями увеличения ЩЗ. Но сейчас большинство специалистов считает необходимым при обнаружении локального или диффузного уплотнения ЩЗ провести тщательное обследование ее с применением современных методов.

Клинические формы зоба

В зависимости от наличия узлов в ЩЗ выделяют следующие клинические формы зоба: узловой, диффузный и смешанный. Узловой зоб представляет собой опухолевидное образование ЩЗ, в то время как диффузная ткань редуцирована и не поддается прощупыванию. При пальпации важно установить наличие капсулы, подвижность узла, характер его поверхности (гладкая, бугристая), форму (округлая, неправильная), фиксацию к трахее. Обнаружение двух или нескольких узлов имеет важное диагностическое значение, подтверждая эндемический характер зоба. Диффузный зоб характеризуется более или менее равномерным увеличением щитовидной железы, когда в ее ткани не обнаруживается локальных уплотнений. Но следует иметь в виду, что большие зобы (IV и V степени), как правило, содержат в себе узлы. Нужно помнить также, что мелкие узлы (до 10 мм) недоступны пальпации, пальпация бывает затруднена при атипичном расположении ЩЗ. Если наряду с узлом обнаруживается диффузная гиперплазия ткани железы, то зоб квалифицируется как смешанный (диффузно-узловой).

Современный подход к проблеме эндемического зоба

Мы считаем, что при любых, даже самых "безобидных" формах зоба, а тем более при большом зобе, в обязательном порядке необходимо провести тщательное исследование ЩЗ с применением современных методов. Это позволит на максимально возможном раннем этапе определить реальную клиническую картину заболевания и, таким образом, немедленно приступить к его терапии. Такой подход существенно сокращает риск появления осложненных состояний.

Несомненно, в настоящее время высокие степени увеличения ЩЗ встречаются редко. И все же, нужно знать об осложнениях механического характера, которые они могут за собой повлечь. Описывается синдром «зобного сердца», который возникает вследствие застойной гиперемии легких из-за давления зоба на нервно-сосудистый пучок. У больных возникает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с резким цианозом, одышкой, застойной печенью, отеками нижних конечностей. Давление на трахею может сопровождаться шумным дыханием (stridor), кашлем. Большие зобы чреваты осложнениями: кровоизлияние в зоб, струмит. Кровоизлияние в загрудинный зоб, вызывая острое увеличение размеров щитовидной железы и развитие компрессионных нарушений, может потребовать экстренного хирургического вмешательства для спасения жизни больного.

Особого внимания заслуживает вопрос о функциональных нарушениях при эндемическом зобе. Прежнее деление эндемического зоба на гипер-, гипо- и эутиреоидный следует считать устаревшим, не соответствующим современному уровню знаний по этому вопросу. При рассмотрении патогенеза эндемического зоба было показано, что заболевание возникает в результате дефицита тиреоидных гормонов — гипотиреоза. Как в клинических, так и экспериментальных работах последних лет, посвященных эндемическому зобу и выполненных с применением современных методов исследования функций щитовидной железы, показано, что уровень тиреоидных гормонов в крови при эндемическом зобе бывает пониженным или нормальным. Неоднократно были выявлены нормальные цифры уровня гормонов в крови больных эндемическим зобом, несмотря на наличие клинических признаков гипертиреоза. Совершенно очевидно, что по функциональному состоянию эндемический зоб может быть эу- или гипотиреоидным. Что касается так называемого «гипертиреоидного эндемического зоба», то появление этого термина, очевидно, связано с ошибочным представлением о гиперфункции, создаваемым сочетанием невротических симптомов с гиперплазией ЩЗ при повышенном захвате I 131 «голодной» ЩЗ. Однако эти формы в настоящее время легко отграничить от истинной гиперфункции ЩЗ на основании ряда клинических и лабораторных признаков.