Недостаточность околощитовидных желез
Специалист по ядерной медицине
Содержание статьи:
Этиология гипопаратиреоза
Недостаточность околощитовидных желез — гипопаратиреоз — патологическое состояние, характеризующееся недостаточным выделением паратгормона, не обеспечивающим поддержания нормальной концентрации в крови кальция.
Наиболее частой причиной гипопаратиреоза является удаление или повреждение околощитовидных желез во время операций на ЩЖ. При этом чаще имеет значение не удаление желез, а их дегенерация вследствие нарушения кровообращения и иннервации при гемостазе и других манипуляциях на щитовидной железе во время операции.
В редких случаях временная или стойкая первичная недостаточность околощитовидных желез наблюдалась вследствие их лучевого повреждения при лечении радиоактивным йодом токсического зоба и других заболеваний. Повреждение околощитовидных желез может возникать также вследствие инфекционно-токсических воздействий.
Значительно реже наблюдается так называемый идиопатический гипопаратиреоз, причина которого не ясна. Описан врожденный гипопаратиреоз, сочетающийся с аплазией тимуса, вследствие врожденного отсутствия III и IV глоточных выпячиваний. В развитии некоторых форм идиопатического гипопаратиреоза большое значение имеет генетический фактор.
Обращает на себя внимание частое сочетание идиопатического гипопаратиреоза с кандидамикозом, однако роль микоза в этиологии гипопаратиреоза остается недоказанной.
Высказываются предположения о возможном значении аутоиммунизации в происхождении идиопатического гипопаратиреоза, но прямые доказательства этому отсутствуют.
Патогенез гипопаратиреоза
Недостаток паратгормона приводит к повышению уровня в крови фосфора вследствие уменьшения выделения его почками и к уменьшению содержания в крови кальция, в особенности ионизированного. Причиной гипокальциемии является уменьшение всасывания кальция в кишечнике и понижение мобилизации его из костей.
Большинство симптомов гипопаратиреоза связаны с гипокальциемией. Уменьшение концентрации в крови ионизированного кальция вызывает повышение нервной и мышечной возбудимости, ухудшение сократительной способности миокарда, нарушения свертываемости крови, трофические расстройства, в особенности в тканях эктодермального происхождения.
В выявлении скрыто протекающего гипопаратиреоза, в частности в возникновении наиболее типичного для этого заболевания тетанического симптомокомплекса, могут иметь значение провоцирующие факторы — гиповитаминоз D, стеаторея, стрессорные ситуации, алкалоз в связи с гипервентиляцией или обильной рвотой.
Клинические проявления гипопаратиреоза
Наиболее типичным для гипопаратиреоза является тетанический симптомокомплекс, проявляющийся судорожными сокращениями скелетных и гладких мышц, наблюдающийся у подавляющего большинства больных.
Тетанический приступ
Тетанический (судорожный) приступ часто начинается с фибриллярных подергиваний отдельных мышечных групп, вслед за чем возникают тонические судороги. Судороги мышц конечностей могут быть генерализованными или односторонними и захватывать линии, отдельные мышечные группы, преимущественно сгибатели. При этом происходит сгибание рук в локтевых, луче-запястных и пястно-запястных суставах, приведение в плечевом суставе; пальцы рук вытянуты, сжаты и слегка приведены к ладони — положение «руки акушера», несколько напоминающее то, какое имеет место при гинекологическом исследовании.
При судорогах мышц нижних конечностей, особенно часто бывающих у детей, ноги вытянуты, прижаты друг к другу, стопа находится в состоянии резкого подошвенного сгибания (так называемая конская стопа), пальцы ног согнуты.
Обычно очень тягостны для больных судороги лицевой мускулатуры, сопровождающиеся образованием «рыбьего рта», risns sardonicus, тризмом, судорогами век и др. Редко наблюдаются общие судороги мышц туловища. Мышечные судороги бывают очень болезненными. Сознание во время тетанического приступа обычно сохранено. Длительность судорожного приступа при непринятии соответствующих лечебных мер — от нескольких минут до нескольких часов. Судороги диафрагмы, других дыхательных мышц, мускулатуры бронхов могут вызывать одышку преимущественно инспираторного типа, характеризующуюся в первую очередь затруднением вдоха, ощущением неудовлетворенности вдохом. Ларингоспазм, наблюдающийся главным образом у детей, может создавать опасность асфиксии.
Ряд симптомов бывает связан со спазмами гладкой мускулатуры пищеварительного тракта: затруднение глотания вследствие спастических сокращений пищевода, рвоты из-за сильной перистальтики желудка н пилороспазма, спастические запоры или поносы. Спастические сокращения мочевого пузыря могут быть причиной дизурических явлений.
Другие распространенные проявления гипопаратиреоза
Частым симптомом гипопаратиреоза являются парестезии, ощущение «ползания мурашек», а также чувство напряжения и тянущие боли в конечностях. Обращает на себя внимание повышенная чувствительность к изменениям внешней температуры.
Вегетативные расстройства у больных гипопаратиреозом проявляются общим или местным ощущением жара, потливостью и, в особенности, ночными потами, ощущением «омертвения» пальцев па руках и ногах, похолоданием конечностей, усиленным дермографизмом, приступами мигрени.
У больных гипопаратиреозом наблюдается также ряд болезненных проявлений со стороны органов чувств: мелькание перед глазами, расплывание предметов и нечеткое зрение вследствие нарушения аккомодации, уменьшение сумеречного зрения и ограничение нолей зрения. Со стороны органа слуха — повышенная чувствительность к шуму, звон в ушах, понижение слуха, ощущение «закладывания» ушей.
У некоторых больных бывают сердечные приступы — боли в области сердца, сопровождающиеся чувством страха и сердцебиениями, напоминающие приступ грудной жабы. При этом на ЭКГ отмечается удлинение интервала S—T, остающегося изоэлектрическим, при нормальном зубце Т. Характерные для гипокальциемии электрокардиографические изменения наступают при снижении уровня кальция в крови ниже 8 мг% и исчезают после восстановления нормальной концентрации кальция.
Центральномозговые нарушения
Центральномозговые нарушения при гипопаратиреозе, помимо вегетативных приступов, головокружений, обмороков, иногда проявляются эпилептическими припадками. Припадки при симптоматической гипокальциемической эпилепсии клинически не отличаются от припадков при «генуинной» эпилепсии: наблюдаются аура, клонические и тонические судороги, потеря сознания, прикусы языка, недержание мочи, амнезия. Па электроэнцефалограммах могут наблюдаться характерные для эпилепсии изменения — пароксизмы ритмических колебаний, «пики», острые волны и др. Имеются указания, что для возникновения эпилептических припадков в связи с гипопаратиреозом необходимо особое предсуществовавшее состояние мозга —своего рода «эпилептическая готовность».
У большинства недостаточно леченных больных гипопаратиреозом при длительно сохраняющейся гипокальциемии наблюдаются изменения психики — снижение интеллекта, нарушения памяти, эмоциональные сдвиги, различные неврозы - навязчивые состояния, фобии.
Трофические нарушения
Из трофических нарушений, возникающих при гипопаратиреозе, наиболее серьезным является гипокальциемическая катаракта. При недостаточном лечении катаракта может развиваться уже в ближайшие сроки после возникновения гипопаратиреоза, а у длительно болеющих лиц, при отсутствии постоянной нормокальциемии, редко сохраняется прозрачность хрусталика. Первые поражения наблюдаются на периферии хрусталика и могут быть выявлены только при максимальном расширении зрачка. На рaнних стадиях развития катаракты прогрессирование процесса может быть приостановлено правильным лечением, обеспечивающим стойко нормальный уровень кальция в крови, но при значительном поражении хрусталика катаракта может прогрессировать даже на фоне нормокальциемии. В редких случаях гипокальциемическая катаракта может быть единственным симптомом гипопаратиреоза.
Xарактерным для гипопаратиреоза трофическим нарушением является поражение ногтей. Ногти делаются ломкими, иногда наблюдается их отторжение, часто бывают грибковые поражения ногтей.
Наблюдается преждевремене поседение волос, нарушается их рост, усиливается выпадение — от гнездного облысения до alopecia totalis.
но
У некоторых больных гипопаратиреозом наблюдается пигментация кожи, напоминающая таковую при аддисоновой болезни, витилиго, экземы, микробные и грибковые поражения.
Отмечаются дефекты эмали зубов, ломкость их вследствие недостаточного обызвествления дентина, повышенная склонность к образованию кариеса. При возникновении гипопаратиреоза в детском возрасте наблюдаются различные дефекты формирования зубов. И вообще, при гипопаратиреозе у детей часто наблюдается общая задержка роста.
При длительно существующем нелеченном гипопаратиреозе описан синдром Фара — симметричные внутричерепные обызвествления в особенности в области базальных ганглиев, сопровождающиеся головными болями, нарушением речи, эпилептиформными приступами, постепенно прогрессирующей деменцией, а иногда пирамидными знаками. Однако этот симптомокомплекс, встречающийся у больных гипопаратиреозом, не является специфичным для данного заболевания.
Существуют исследования, указывающие на возможность развития у больных с длительно нелеченным гипопаратиреозом своеобразных изменений скелета — Osteoarthropathia parathyreopriva scleroticans — в виде губовидных остеофитов в области вертлужных впадин.
Диагностика недостаточности околощитовидных желез
Диагноз послеоперационного гипопаратиреоза обычно основывается на наличии тетанического симптомокомплекса у лиц, перенесших в прошлом оперативное вмешательство на щитовидной железе. Для выявления скрытой тетании используется механическое или электрическое раздражение двигательных нервов, а также проба с гипервентиляцией.
Механическое раздражение двигательных нервов
Поколачивание молоточком или пальцем по стволу лицевого нерва у места его выхода впереди наружного слухового прохода вызывает у больных судорожное сокращение лицевых мышц — симптом Хвостека. При наиболее выраженном симптоме Хвостек I — сокращаются все мышцы, иннервируемые лицевым нервом, при симптоме Хвостек II — мышцы в области крыльев носа и угла рта, при симптоме Хвостек III — только мышцы в области угла рта.
При поколачивании у наружного края глазницы у больных тетанией происходит сокращение круглой мышцы век и лобной (симптом Вейса).
Быстрое пассивное сгибание в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном суставе ноги больного, находящегося в лежачем на спине положении, вызывает судороги в разгибательных мышцах бедра и судорожную супинацию стопы (симптом Шлезингера).
Перетягивание плеча жгутом или манжеткой аппарата для измерения артериального давления до исчезновения пульса на 2-3 мин вызывает у больных судорожное сведение кисти в виде «руки акушера» (симптом Труссо).
Электрическое раздражение двигательных нервов
Повышенная электровозбудимость нервов проявляется при раздражении слабым гальваническим током срединного, а также локтевого или малоберцового нервов.
Электровозбудимость считается повышенной при катод-замыкательном сокращении при силе тока менее 0,5—0,7 мА, катод-размыкательном — менее 5 мА, анод-замыкательном — менее 1,5 мА, анод-размыкательном — менее 2,2 мА (симптом Эрба).
Проба с гипервентиляцией
Проба с гипервентиляцией состоит в глубоком форсированном дыхании с усиленным полным выдохом с частотой 20—28 дыханий в минуту. При этом у больных со скрытой тетанией делаются более отчетливыми или появляются симптомы Хвостека, Труссо и др. У некоторых больных при гипервентиляции развивается тетанический приступ, поэтому пробу следует проводить при горизонтальном положении больного. Обычно у больных со скрытой тетанией положительный симптом Труссо появляется на протяжении 2—5 минут гипервентиляции.
Все приведенные симптомы выявляют не сам гипопаратиреоз, а скрытую тетанию, которая может быть связана и с гипокальциемией другой природы, помимо недостаточности околощитовидных желез Кроме того, эти симптомы могут также наблюдаться при некоторых заболеваниях, не сопровождающихся понижением концентрации кальция в крови.
Концентрация кальция и фосфора в крови в диагностике гипопаратиреоза
Большое значение в диагностике гипопаратиреоза имеет определение концентрации в крови кальция и фосфора.
При гипопаратиреозе содержание общего кальция в сыворотке крови снижается ниже 2,25 ммоль/л (при отсутствии гипопротеинемии) и может доходить до 1 —1,25 ммоль/л. При снижении концентрации кальция в крови ниже 1,75 ммоль/л он перестает определяться в моче с помощью реактива Сульковича. Концентрация фосфора в крови при гипопаратиреозе повышается.
Другие методы диагностики
Недостаточность околощитовидных желез: течение и прогноз
Течение заболевания может быть различным. При удалении или повреждении околощитовидных желез во время операции уже через сутки могут остро развиться тяжелые тетанические приступы, возникающие спонтанно. Нередко такая явная недостаточность околощитовидных желез сохраняется постоянно, и для предотвращения тетанических приступов больные нуждаются в непрерывном лечении. Чем раньше после операции появляются тетанические приступы, тем тяжелее обычно протекает гипопаратиреоз.
Однако у многих больных, в связи с частичным восстановлением функции оставшихся околощитовидных желез, заболевание приобретает скрытое течение. При этом тетанические приступы и другие явные проявления заболевания (например со стороны вегетативной нервной системы или сердечнососудистой системы) выявляются только при провоцирующем воздействии инфекции, гипервентиляции, физического и психического перенапряжения.
Для хронического гипопаратиреоза характерно утяжеление состояния в конце зимы и весной, по-видимому, в связи с дефицитом витамина D.
У некоторых больных послеоперационным гипопаратиреозом, заболевание с самого начала имеет скрытое течение и может выявиться через длительные сроки — месяцы и годы после операции. Возможно, это связано с постепенным прогрессированием повреждения околощитовидных желез после нарушения их кровоснабжения и иннервации во время операции.
Особенностью клинического течения гипопаратиреоза является то, что различные симптомы заболевания могут встречаться в сочетаниях и в неодинаковой степени выраженности. Скрытый хронический гипопаратиреоз иногда многие годы проявляется лишь мышечной слабостью, головными болями, сердцебиениями, онемением, парестезиями и болями в конечностях. Описаны больные, у которых, при отсутствии характерных тетанических приступов на фоне длительной значительной гипокальциемии, имелись эпилептические приступы или развивалась катаракта.
Идиопатический гипопаратиреоз обычно длительно протекает латентно.
Больные с острыми приступами тетании являются временно нетрудоспособными до подбора доз лечебных препаратов, обеспечивающих нормокальциемию. Трудоспособность больных, получающих заместительную терапию, в определенной степени снижена, так как они обладают повышенной чувствительностью к внешним воздействиям: физическое или психическое перенапряжение, инфекции, травмы и другие стрессорные факторы могут спровоцировать у них тетанические приступы.
Прогноз
Угрожающие жизни состояния при гипопаратиреозе возникают редко. При недостаточном лечении гипопаратиреоза могут развиться трофические нарушения, приводящие к инвалидности, в частности, катаракта, а также стойкие нарушения со стороны центральной нервной системы.
Лечение
При остром тетаническом приступе необходимо струйное медленное
внутривенное введение 10 — 15 мл 10% раствора хлорида кальция или 10% раствора глюконата кальция. Обычно через несколько минут после начала вливания прекращаются судороги и другие симптомы
тетанического приступа. Внутривенно введенный кальций сравнительно недолго сохраняется в циркуляции, уже через 6—8 ч. большая часть его выводится почками и кишечником.
Поэтому при тяжелом остром гипопаратиреозе иногда требуются повторные инъекции раствора кальция в течение суток. При остром тетаническом приступе наряду с внутривенным вливанием
кальция в качестве дополнительных лечебных средств могут быть применены барбитураты, хлоралгидрат.
Всасывание кальция, принятого внутрь, в условиях дефицита паратгормона, нарушено.
Поэтому как для купирования острого тетанического приступа, так и для постоянного поддержания нормальной концентрации кальция в крови обычно недостаточно одной пероральной терапии препаратами кальция.
Задачей систематической терапии больных гипопаратиреозом является постоянное поддержание нормального уровня кальция в крови, так как только постоянная нормокальциемия может надежно предотвратить развитие неврологических, трофических и других нарушений, свойственных хронически протекающей недостаточности околощитовидных желез.
Введение паратиреоидина
Эффективным средством, повышающим концентрацию кальция в крови, является паратиреоидин — экстракт околощитовидных желез крупного рогатого скота, содержащий паратгормон. После внутримышечного введения паратиреоидина концентрация кальция в крови начинает повышаться уже через несколько часов и достигает максимума через 18 ч. Суточная доза паратиреоидина составляет от 40—50 до 100 ЕД. Однако при хроническом гипопаратиреозе постоянное применение паратиреоидина нецелесообразно, так как при этом требуются ежедневные внутримышечные введения препарата, нередко вызывающего аллергические реакции. Кроме того, при длительном применении паратиреоидина к нему часто возникает резистентность.
Витамин D в терапии гипопаратиреоза
Ведущее значение в систематической терапии гипопаратиреоза в настоящее время имеет витамин D, который в больших дозах обладает способностью повышать концентрацию ионизированного кальция в крови путем повышения всасывания кальция в кишечнике и мобилизации его из костей. Обычно применяется витамин D2 в спиртовом или масляном растворе. Спиртовой раствор витамина D2 содержит 200 000 ME в 1 мл, масляный — 50 000 ME в 1 мл. Начальная доза препарата составляет 200 000—300 000 ME сутки. При подборе дозы витамина D2 необходимо в первое время определять содержание кальция в крови каждые 3—7 дней и после достижения нормокальциемии дозу препарата следует уменьшать. В случае недостаточного эффекта лечения, доза витамина D2 может быть временно увеличена под контролем определения кальция в крови. Летом, когда под влиянием инсоляции увеличивается синтез витамина D в коже, потребность в приеме витамина D2 уменьшается.
Препаратом, близким по химическому строению и биологическому действию к витамину D2, является дигидротахистерол — АТ-10. Он в большей степени, чем витамин D2, способствует мобилизации кальция из костей и выделению фосфора с мочой, т. е. действие этого препарата больше приближается к метаболическому эффекту паратгормона. Начальная доза дигидротахисторола составляет 4—10 мг в сутки (3—7 мл). После достижения нормокальциемии доза препарата снижается до поддерживающей.
Одновременно с витамином D., или дигидротахистеролом назначаются внутрь препараты кальция — хлорид кальция 10% по одной столовой ложке 2—3 раза в лень, глюконат или лактат кальция по 0,5 — 1,0 два-три раза в день.
Резистентность к витамину D2 наблюдается редко и может зависеть от нарушения всасывания его в кишечнике. Внутривенное введение водного препарата D2 приводило к нормализации уровня кальция у больного, не реагировавшего на пероральную терапию такими дозами витамина. При резистентности к витамину D, связанной с гипомагнезиемией, лечение препаратами магния обычно восстанавливает чувствительность к витамину.
Общие выводы и замечания по терапии гипопаратиреоза
Лечение препаратами, повышающими концентрацию кальция в крови — как паратиреоидином, так и витамином D2 и АТ-10, должно проводиться под контролем уровня кальция в крови, который необходимо поддерживать в пределах от 9 до 10,5 мг%. Исследование следует производить 1—2 раза в месяц.
При передозировке кальций-повышающих препаратов в связи с гиперкальциемией появляется полиурия с фиксированно низким удельным весом мочи, сухость во рту и полидипсия, слабость, утомляемость, головные боли, головокружения, депрессия, тошнота, рвота, боли в животе, запоры. Длительно сохраняющаяся гиперкальциемия может привести к выпадению солей кальция в почках. Следует учитывать, что витамин D2 и дигидротахистерол обладают пролонгированным действием.
При появлении симптомов гиперкальциемии следует прекратить прием кальцийповышающих препаратов. Рекомендуется обильное питье, а при тяжелой интоксикации капельное введение жидкости. Для ускорения снижения концентрации кальция применяются глюкокортикоиды — преднизолон по 15—30 мг в сутки.
Специфическим средством, понижающим содержание кальция в крови, является натриевая соль ЭДТА — Трилон Б. Препарат назначается по 2—4 г., растворенных в 500 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно на протяжении 3—4 ч. Вливания трилона Б можно при необходимости производить ежедневно на протяжении 3—6 дней.
Больным гипопаратиреозом рекомендуется диета, богатая кальцием и магнием, бедная фосфором, — овощи (капуста, морковь, салат, редис), фрукты, ягоды (абрикосы, клубника, лимоны), толокно, молоко, сыр, сельдь. Мясная пища может усиливать тетанию, по-видимому, в связи со снижением дезинтоксикационной функции печени.
При сочетании гипокальциемии с гипомагнезиемией назначение препаратов магния (сульфат магния 25%: 10-20 мг внутримышечно или окись магния по 0,5 два-три раза в день) может значительно повысить эффективность терапии тетании. Для сдвига кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону, что целесообразно при лечении тетании, назначают хлорид аммония по 3—7 г в сутки. У больных гипопаратиреозом с эпилептическими припадками целесообразно одновременно начинать принимать средства, повышающие уровень кальция в крови и специфическую противоэпилептическую терапию.
Для повышения синтеза витамина D в организме больным хроническим гипопаратиреозом показано осторожное применение ультрафиолетового облучения.
У больных псевдогипопаратиреозом лечение паратиреоидином неэффективно. Большие дозы витамина D2 вызывают у них нормализацию уровня кальция и появление реакции на паратгормон.